ANALISI CANI
MODULO RICHIESTA DA COMPILARE ON LINE

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Operazioni da eseguire :
- Compilare il modulo in tutte le sue parti
- Dopo aver compilato il modulo completo di tutti i suoi dati premere INVIA in fondo alla pagina prima di stamparlo.
- A questo punto il modulo deve essere :

1. Stampato
2. Timbrato
3. Firmato dal VETERINARIO
4. Firmato dal PROPRIETARIO
5. Inviato accluso al campione prelevato dal Medico Veterinario ed all'attestazione dell'avvenuto pagamento.
- Riceverete il certificato di deposito e la relativa fattura all'indirizo e-mail da voi indicato nel modulo.

ATTENZIONE

- Cistinuria
- Epidermolisi Bollosa (JEB)
- MDR1
- SOD1

si effettuano esclusivamente
da sangue in EDTA  come anticoagulante

Dati Prelievo
Motivo
** Deposito campione biologico
Parentela ( compreso profilo genetico )
Profilo genetico

*Epidermolisi Bollosa (JEB)

Cistinuria (Terranova, Bulldog, Labrador)
VWD1 (Dobermann e Pinscher)
EMOFILIA B (Rhodesian Ridgeback)
* MDR1 Reattività ai farmaci

SOD1 IL TEST PUO' ESSERE FATTO  DA ANTAGENE (Mielopatia degenerativa)     clicca qui

* si effettua esclusivamente da sangue in EDTA  come anticoagulante
*
* sempre compreso se si richiedono altri esami

Costo con IVA


€ 0,00 Totale

Costi non in convenzione,
per avere lo sconto convenzione
accludere fotocopia tessera
associazione

 

   Data prelievo
   Località prelievo
   Nome prelevatore
   E-Mail prelevatore
   Note


Informazione:  "Parte delle prestazioni in oggetto, sotto responsabilità di VEtoGene Srl, possono essere affidate a laboratori di prova esterni che abbiano superato con esito positivo il  CT-CG ISAG e/o  in possesso dei requisiti ISO 9001 o ISO 17025 in vigore".
"LE TEMPISTICHE DEI RISULTATI DEI TEST POSSONO SUBIRE
RITARDI PER PROBLEMI TECNICI RELATIVI ALLA TIPOLOGIA E
 CONSERVAZIONE DEL SANGUE - DNA RICEVUTO"

Si ricorda che potranno usufruire degli sconti convenzione solo coloro che accluderanno alla documentazione la fotocopia della tessera di iscrizione ad una delle associazioni convenzionate (vedi)

Dati proprietario
Nominativo
Indirizzo
Città / Prov.
CAP / Stato
Cod. Fisc.
Partita IVA
Telefono
E-mail
 
Dati Fatturazione  (se diversi dal proprietario)
Intestazione
Indirizzo
Cod. Fisc.
P.IVA
NOTA: se compilate questa parte e non avete il Codice Fiscale del proprietario, inserire nel campo COD.FISC. proprietario uno 0 (zero)
Dati animale
Nome
Razza
Sesso
Data nascita
Manto
LO/LI
Tatuaggio
Microchip


* obbligatorio inserire numero tatuaggio o microchip

Dati genitori  (per parentela)
Nome padre
LOI padre
Nome madre
LOI madre
   


 SPEDIZIONE CON CORRIERE CONVENZIONATO      (vedi procedure)

Per spedire al nostro laboratorio l’allevatore/proprietario, oltre alle modalità standard,  può avvalersi del corriere convenzionato Gls-Executive indicando sulla lettera di vettura la dicitura PORTO ASSEGNATO - CODICE 3741

Il costo della spedizione con ns. corriere convenzionato
,
da pagare contestualmente al test richiesto (tramite il sito Vetogene direttamente tramite il "modulo analisi") è di :
- € 15,00  IVA inclusa da tutta Italia
- € 20,00  IVA inclusa da Sardegna e Sicilia

Per trovare la sede del corriere Gls-Executive più vicina e prenotare il ritiro consultate la pagina
 http://www.gls-italy.com/trovaSedeb.asp e compilate lo spazio relativo alla località.

 

   Desidero utilizzare la spedizione convenzionata

 SPEDIRE A :

Vetogene s.r.l.
c/o Fondazione Filarete
Viale Ortles , 22/4
20139 Milano

il ritiro avviene in ITALIA  (costo € 15,00)

Il ritiro avviene in SICILIA o SARDEGNA  (costo € 20,00)

 COSTO TOTALE Analisi + Spedizione :

€ 0,00

 

Consenso al trattamento dei dati personali     (obbligatorio)
Il Sottoscritto autorizza la "Vetogene" al trattamento dei dati personali trasmessi ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 2003 (D.Leg.196/2003) e presta il suo consenso al trattamento dei dati ed eventualmente del materiale biologico per fini di ricerca (i cui risultati saranno resi noti in modo da non consentire l’identificazione della fonte)